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2018 Bemerkungen - Ergänzungsband Nr. 05 "Krankenkassen und Krankenhäuser vereinbaren unzulässige pauschale Rechnungskürzungen in Millionenhöhe und umgehen Abrechnungsprüfungen"

10.04.2019

Zusammenfassung 

Über Jahre kamen verschiedene Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung ihrer Pflicht zur Prüfung der Krankenhausabrechnungen nicht nach. Sie hatten individuelle Vereinbarungen mit Krankenhäusern über pauschale Rechnungskürzungen in Millionenhöhe geschlossen und im Gegenzug auf Abrechnungsprüfungen verzichtet. Damit unterblieben auch die für bestimmte Fälle gesetzlich vorgeschriebenen Prüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. Der Bundesrechnungshof hält die Vereinbarungen für rechtswidrig. Sie ermöglichen es Krankenhäusern, sich von Prüfungen durch die Krankenkassen „freizukaufen“. Die Krankenhäuser könnten Abzüge im Vorfeld einkalkuliert und überhöhte Rechnungen ausgestellt haben. Unterbleibt die Korrektur fehlerhafter Krankenhausabrechnungen, hat dies auch Auswirkungen auf die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Denn die Abrechnungsdaten bilden neben anderen Daten die Grundlage für diese Zuweisungen. In den Gesundheitsfonds fließen alle Beitragseinnahmen der Krankenkassen und der Bundeszuschuss aus Steuermitteln.

Das Bundesversicherungsamt strebte bei Tagungen der Aufsichtsbehörden der Sozialversicherungsträger im Mai 2017 und 2018 an, auf die Beendigung dieser Vereinbarungen hinzuwirken. Da ein entsprechender Beschlussvorschlag keine Mehrheit fand, sah das Bundesversicherungsamt von aufsichtsrechtlichen Maßnahmen ab. Erst auf den Entwurf dieses Bemerkungsbeitrags hin bestätigten das Bundesversicherungsamt und die Aufsichtsbehörden der Länder im November 2018 die Rechtswidrigkeit der Vereinbarungen und kündigten an, falls notwendig, aufsichtsrechtliche Maßnahmen einzuleiten.

Der Bundesrechnungshof hält dies angesichts der langjährigen Vereinbarungspraxis und der zähen Widerstände, diese zu unterbinden, für nicht ausreichend. Er empfiehlt, die in Rede stehenden Vereinbarungen gesetzlich zu verbieten. Das BMG sollte eine entsprechende gesetzliche Regelung in die Wege leiten.

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