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2019 Bericht - Krankenhausabrechnungen durch die Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung

06.05.2019

Symbolbild - Krankenhausabrechnungen

Langfassung (pdf)0 Zusammenfassung
Jährlich werden 20 Millionen Patientinnen und Patienten vollstationär im Krankenhaus behandelt. Die Ausgaben für stationäre Krankenhausbehandlungen bilden den höchsten Anteil der Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und lagen im Jahr 2017 bei 74,9 Mrd. Euro. Der Bundeszuschuss aus Steuermitteln in die GKV betrug im selben Jahr 14,5 Mrd. Euro. Der Bundesrechnungshof hat in einer Kontrollprüfung untersucht, wie die gesetzlichen Krankenkassen (Krankenkassen) und der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) die Krankenhausabrechnungen überprüfen. Er stieß hierbei auf wesentliche strukturelle Mängel, die eine Weiterentwicklung des Prüfverfahrens und seiner rechtlichen Grundlagen nahelegen. Der Bundesrechnungshof sieht sich deshalb veranlasst, gemäß § 88 Absatz 2 Bundeshaushaltsordnung dem Rechnungsprüfungsausschuss des Haushaltsausschusses des Deutschen Bundestages zu berichten. Der Bericht knüpft an eine Bemerkung des Jahres 2018 – Ergänzungsband – an, die der Bundesrechnungshof zeitgleich verfolgt. Darin werden rechtswidrige Vereinbarungen über pauschale Rechnungskürzungen von Krankenhausabrechnungen und der Verzicht auf weitergehende Überprüfungen der Krankenkassen problematisiert.

Im Einzelnen stellte der Bundesrechnungshof fest:

0.1
Krankenkassen sind verpflichtet, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen (sog. Einzelfallprüfung), wenn dies nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist. Um diese Fälle zu identifizieren, haben sie Krankenhausabrechnungen zu überprüfen. Die geprüften Krankenkassen erzielten im Jahr 2016 durch die Prüfungen von Krankenhausabrechnungen Rückzahlungen von über 1,2 Mrd. Euro von den Krankenhäusern. Der Bundesrechnungshof schätzt, dass alle Krankenkassen der GKV im selben Jahr Rückforderungen von 2,2 Mrd. Euro durchsetzten. Dem stand im GKV-System ein geschätzter Aufwand von knapp 800 Mio. Euro gegenüber. Hinzu kommt der vom Bundesrechnungshof nicht zu beziffernde Aufwand bei den Krankenhäusern. Die dadurch gebundenen finanziellen und personellen Kapazitäten wirken sich zunehmend zulasten der Patientenversorgung aus (Tz. 3.4).

0.2
Die Ausgestaltung der Abrechnungsprüfung hat der Gesetzgeber in wesentlichen Teilen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) überlassen. Diesen gelang es bislang nicht, alle offenen Verfahrensfragen zu klären und gemeinsame Umsetzungshinweise zur sogenannten Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) zu erarbeiten. Darüber hinaus haben sich die beiden Selbstverwaltungspartner noch immer nicht auf ein Verfahren zur elektronischen Übermittlung von Daten zwischen Krankenhäusern und Medizinischem Dienst verständigt. Der Bundesrechnungshof fordert, offene Verfahrensfragen zur Abrechnungsprüfung einer verbindlichen Regelung zuzuführen und die elektronische Datenübermittlung zwischen Krankenhäusern und Medizinischem Dienst in die Wege zu leiten. Der GKV-Spitzenverband hat sich der Forderung angeschlossen, offene Verfahrensfragen verbindlich zu klären (Tzn. 2.1, 5.5, 6, 7.2).

0.3
Der GKV-Spitzenverband und die DKG haben auf Bundesebene einen Schlichtungsausschuss zur verbindlichen Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung gebildet. Aus strategischen Gründen wurde dieser bislang nur einmal angerufen, obwohl eine Vielzahl kritischer Kodier- und Abrechnungsfragen besteht. Der Bundesrechnungshof empfiehlt, das Merkmal der grundsätzlichen Bedeutung verbindlich zu bestimmen und die Stellung und Akzeptanz des Schlichtungsausschusses gesetzlich zu stärken. Der GKV-Spitzenverband hat sich dieser Empfehlung im Ergebnis angeschlossen (Tzn. 2.2, 5.5, 6, 7.4).

0.4
Die Krankenhäuser rechnen mit den Krankenkassen auf elektronischem Weg ab. Es ist nicht abschließend geregelt, wie oft ein Krankenhaus die Abrechnungsdaten korrigieren kann. Krankenhäuser korrigieren ihre Rechnungen oft mehrfach. Rechnungskorrekturen lösen bei den Krankenkassen Mehrfachprüfungen aus, da sie nach jeder weiteren Schlussrechnung überprüfen müssen, ob die Abrechnung korrekt ist oder Anlass besteht, den Medizinischen Dienst einzuschalten. Der Bundesrechnungshof empfiehlt, gesetzlich zu bestimmen, bis wann und wie oft Rechnungen korrigiert werden dürfen (Tzn. 4.2, 5.2, 7.3).

0.5
Die Krankenkassen prüften Krankenhausabrechnungen unterschiedlich und mit unterschiedlichem Erfolg. Die Prüfungsverfahren verursachten bei allen Akteuren – einschließlich dem Medizinischen Dienst und den Sozialgerichten – einen hohen Aufwand, der in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen hat. Versuche, mittels rechtlicher Änderungen eine Entlastung zu bewirken, sind bislang gescheitert:

  • Die Prüfung von Krankenhausabrechnungen stellt für die Krankenkassen ein Massengeschäft dar. Den Krankenkassen gelang es nicht, alle Abrechnungen eingehend zu prüfen. Nur etwa ein Viertel der von den maschinellen Prüfregelwerken als auffällig identifizierten Fälle ließen die Krankenkassen weiter prüfen. Je mehr Krankenhausabrechnungen die Krankenkassen prüften, desto mehr fehlerhafte Abrechnungen identifizierten sie. Die von den Krankenkassen genutzten maschinellen Prüfregelwerke wiesen unterschiedliche „Treffgenauigkeiten“ auf. Verbindliche Standards für ein Risikomanagement der Krankenkassen und dessen Grenzen gab es nicht (Tzn. 3.1, 5.3).
  • Einige Krankenkassen prüften Krankenhausabrechnungen in großem Umfang in einem vollautomatisierten Verfahren (sog. Dunkelverarbeitung). Sie verzichteten dabei ganz oder teilweise auf eine stichprobenhafte Überprüfung der automatisierten Fallbearbeitung und nahmen damit etwaige Systemmängel in Kauf (Tzn. 3.1, 5.3).
  • Krankenkassen können vor Beauftragung des Medizinischen Dienstes in einem sogenannten Vorverfahren mit dem Krankenhaus strittige Abrechnungsfragen klären. Bei der Hälfte der Krankenhausabrechnungen, die im Vorverfahren erledigt wurden, kam es zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages. Allerdings nutzten Krankenkassen diese Möglichkeit sehr unterschiedlich. Das Vorverfahren brachte bislang nicht die angestrebte Entlastung für den Medizinischen Dienst (Tzn. 3.2, 5.5).
  • Beauftragten Krankenkassen den Medizinischen Dienst mit der Begutachtung von Krankenhausleistungen, wurde etwa die Hälfte der geprüften Fälle korrigiert. Die Zahl der Gutachten stieg von 1,2 Millionen im Jahr 2008 auf über 2 Millionen im Jahr 2016. Die Summe der hierdurch bewirkten jährlichen Rückzahlungen an die Krankenkassen stieg von 731 Mio. Euro im Jahr 2012 auf über 1 Mrd. Euro im Jahr 2016. Das bereits mit dem Beitragsschuldengesetz im Jahr 2013 verfolgte Ziel, den Aufwand für die Durchführung von Krankenhausrechnungsprüfungen zu verringern, wurde nicht erreicht. Die Inanspruchnahme des Medizinischen Dienstes verharrt seit Jahren auf hohem Niveau. Vielerorts bestehen massive Rückstände (Tzn. 1.1, 3.3, 5.1).
  • Krankenkassen betrieben die Abrechnungsprüfungen in unterschiedlichem Umfang und mit unterschiedlichem Erfolg. Die Rückzahlungsquoten hatten eine Bandbreite von 1,3 bis 3,4 %. Dies deutet auf ungenutzte Potentiale bei der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Krankenhausabrechnungsprüfung hin (Tzn. 3.3, 5.5).
  • Die Prüfung von Krankenhausabrechnungen zog vielfach sozialgerichtliche Verfahren nach sich. Allein die geprüften Krankenkassen betrieben in den Jahren 2012 bis 2016 jeweils bis zu 8 000 gerichtliche Verfahren zu strittigen Krankenhausabrechnungen. Die mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz Ende des Jahres 2018 eingeführte erhebliche Verkürzung der Verjährungsfristen für Rückzahlungsansprüche der Krankenkassen führte zu einer Klageflut. Bundesweit sind bei den Sozialgerichten über 47 000 Klagen anhängig. Da die Krankenkassen vielfach Sammelklagen einreichten, sind über 170 000 Fälle mit strittigen Abrechnungsbeträgen von insgesamt 417 Mio. Euro betroffen (Tzn. 3.5, 5.5).


0.6
Der Bundesrechnungshof sieht Krankenhäuser und Krankenkassen bei der Krankenhausabrechnung und ihrer Prüfung in einer Eskalationsspirale gefangen. Im Wettbewerb untereinander nutzen Krankenhäuser bestehende Anreize für erlösorientiertes Abrechnen konsequent aus. Für Krankenkassen lohnt sich im Gegenzug eine Ausweitung der Abrechnungsprüfung, weil dadurch noch mehr fehlerhafte Abrechnungen identifiziert und weitere Rückzahlungen erzielt werden können. Um dieser Fehlentwicklung zu begegnen, hält der Bundesrechnungshof ein Abrechnungs- und Prüfsystem für notwendig, das ein korrektes Abrechnen fördert, ein gegenseitiges „Wettrüsten“ von Krankenhäusern und Krankenkassen unterbindet und mit weniger Aufwand beherrschbar ist (Tzn. 5.5, 7).

0.7
Der Bundesrechnungshof regt an, den Anreiz für ein korrektes Abrechnungsverhalten der Krankenhäuser zu stärken. Eine wesentliche Ursache fehlerhafter Krankenhausabrechnungen lag nach Feststellungen des Medizinischen Dienstes vor allem in einem „erlösorientierten Up- oder Falschcoding“. Während überhöhte Rechnungen der Krankenhäuser ohne Sanktion bleiben, schulden Krankenkassen dem Krankenhaus bei ergebnislosen Prüfverfahren eine Aufwandspauschale von 300 Euro. Die daraus folgenden Zahlungen beliefen sich im Jahr 2016 auf 144,5 Mio. Euro. Aus Gründen der Gleichbehandlung empfiehlt der Bundesrechnungshof, auch zulasten der Krankenhäuser eine adäquate Aufwandsabgeltung zu normieren, falls das Prüfverfahren zur Minderung einer Krankenhausabrechnung führt. Die DKG hat dagegen eingewandt, ein Krankenhaus befände sich im Gegensatz zur Krankenkasse in einer passiven Situation und könne nur reagieren. Dies überzeugt aus Sicht des Bundesrechnungshofes nicht. Bei fehlerhafter Abrechnung gibt ein Krankenhaus aktiv Anlass für eine Überprüfung (Tzn. 1.2, 3.4, 4.2, 5.5, 7.3).

0.8
Der Bundesrechnungshof hält es für erforderlich, konsequent nach Möglichkeiten einer niederschwelligen Konfliktbewältigung zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei streitigen Abrechnungen zu suchen. Er schlägt vor, ein verbindliches Schlichtungsverfahren zwischen Krankenkasse und Krankenhaus zu etablieren, das vor Beauftragung des Medizinischen Dienstes und vor Klageerhebung durchzuführen ist. Das Schlichtungsverfahren sollte kostenpflichtig für die unterlegene Partei gestaltet werden. Konsequent weiterentwickelt würde in einem solchen Modell die zuvor dargestellte Aufwandsabgeltung auf Gegenseitigkeit – für Krankenkassen und Krankenhäuser. Von einem Ausbau des Schlichtungsverfahrens wäre zugleich eine Stärkung des Vorverfahrens zu erwarten. Dieses stellt gegenüber dem anschließenden kostenpflichtigen Schlichtungsverfahren eine vergleichsweise kostengünstige Streitbeilegung dar, deren Möglichkeiten es auszuschöpfen gilt (Tz. 7.4).

0.9
Das für die Abrechnung von Krankenhausleistungen vorgesehene DRGsystem (Diagnosis Related Groups-System) wurde in den vergangenen Jahren stetig fortentwickelt und stärker ausdifferenziert. Mit steigender Komplexität des Abrechnungssystems steigen sowohl der Dokumentationsaufwand für Krankenhäuser als auch der Prüfaufwand für Krankenkassen und Medizinischen Dienst. Das DRG-System erfordert eine Abrechnungsgenauigkeit, die in der Praxis oft nicht erreicht wird. Dies trägt zu regelwidrigem Verhalten bei. Es sollte hinterfragt werden, ob eine weitere Ausdifferenzierung erforderlich ist, mit welchem Nutzen sie verbunden wäre und ob ein angemessenes „Kosten-Nutzen-Verhältnis“ besteht. Dem haben sich der GKV-Spitzenverband und die DKG im Ergebnis angeschlossen (Tzn. 4.1, 5.2, 5.5, 6, 7.2).

0.10
Seit Einführung sogenannter Komplexcodes für die Abrechnung komplexer Behandlungen haben die Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten auf Landesebene aus Praktikabilitätsgründen eine weitere Prüfungsform entwickelt, die sogenannte „Strukturprüfung“. Hierfür fehlt eine Rechtsgrundlage. Der Bundesrechnungshof empfiehlt, die Strukturprüfung als eigenständige Prüfungsform gesetzlich zu etablieren. Dem haben sich das Bundesministerium für Gesundheit, der GKV-Spitzenverband und die DKG angeschlossen (Tzn. 3.6, 5.5, 6, 7.5).

0.11
Der Bundesrechnungshof schlägt zudem vor, das Format der Abrechnungsprüfung weiterzuentwickeln, falls die zuvor beschriebenen systemimmanenten Vorschläge (insbesondere die Klärung offener Verfahrensfragen, die Schaffung von Anreizen für korrektes Abrechnen der Krankenhäuser und die Einführung eines kostenpflichtigen Schlichtungsverfahrens) nicht die gewünschte deeskalierende Wirkung zeigen. Mit einer Erprobung sollte zeitnah begonnen werden, um den Umsetzungsdruck für die Verbesserungsvorschläge im bestehenden System zu stärken. Der Bundesrechnungshof regt verschiedene Prüfungsmodelle an, die es erfordern würde, die Abrechnungsprüfung der Gestaltungsbefugnis der Krankenkassen zu entziehen und ein bundesweit einheitliches Prüfverfahren anstelle der Einzelfallprüfung einzuführen. Der GKV-Spitzenverband hat dagegen eingewandt, dass bei nur einem Prüfregelwerk Lerneffekte und Umgehungsstrategien der Krankenhäuser drohten. Dies überzeugt nicht. Schon heute rechnen Krankenhäuser Behandlungen überwiegend gegenüber der Krankenkasse mit dem regional höchsten Marktanteil ab. Lerneffekte und Umgehungsstrategien sind auch im derzeitigen Prüfungsformat möglich. Ihnen sollte durch kontinuierliche Anpassungen des Prüfregelwerkes im Sinne eines lernenden Systems begegnet werden (Tzn. 5.5, 7.6).

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