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2011 Bericht - Durchführung von Mutter-/Vater-Kind-Maßnahmen nach den §§ 23, 24 SGB V durch die Krankenkassen der Gesetzlichen Krankenversicherung

07.06.2011

0 Zusammenfassung

Der Bundesrechnungshof hat die Umsetzung von Mutter-/Vater-Kind-Maßnahmen (Mutter-/Vater-Kind-Kuren) nach den §§ 23, 24 SGB V bei den Krankenkassen der Gesetzlichen Krankenversicherung (Krankenkassen) geprüft. Er hat im Wesentlichen Folgendes festgestellt:

0.1
Die Ausgaben der Krankenkassen für Mutter-/Vater-Kind-Kuren sind in den zurückliegenden Jahren angestiegen und erreichten im Jahr 2008 mit 297 Mio. Euro einen Höchststand. In 2009 sind die Ausgaben mit 286 Mio. Euro leicht rückläufig. Aktuelle Zahlen des Jahres 2010 liegen noch nicht vor. (Tz. 2.1)

0.2
Nach der Antrags- und Bewilligungsstatistik lehnten die Krankenkassen 25 % aller gestellten Anträge ab, nach dem Widerspruchsverfahren waren noch 20 % negativ beschieden. Die Statistik bildet das Antrags- Leistungs- und Bewilligungsgeschehen bei Mutter-/Vater-Kind-Kuren nicht zutreffend ab und ist deshalb wenig aussagekräftig. Statistische Meldungen von Krankenkassen wichen bis zu 40 % von ihrer tatsächlichen Antrags-, Leistungs- und Bewilligungspraxis ab. (Tz. 2.1)

0.3
Die Verwaltungspraxis der Krankenkassen bei der Bewilligung und Ablehnung der Anträge von Mutter-/Vater-Kind-Kuren ist nicht transparent. Eine Gleichbehandlung der Versicherten ist nicht gewährleistet. Krankenkassen beachteten ihre Pflicht, den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln, nicht hinreichend. Dies kann bei Versicherten den Eindruck der Willkür von Entscheidungen hervorrufen. (Tz. 3.1. bis 3.5.)

0.4
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) beurteilte die ihm vorgelegten Fälle ganz überwiegend nach Aktenlage ohne persönliche Vorstellung der Antragstellerin oder des Antragstellers. Die verbindliche Begutachtungsrichtlinie lässt dem Gutachter zu große Spielräume für die Bewertung von medizinischen Indikationen und Kontextfaktoren. Die Ergebnisse der Begutachtungen werden nicht hinreichend begründet. (Tz. 3.1, 3.2, 3.5.1)

0.5
Ambulante Maßnahmen müssen vor einer Mutter-/Vater-Kind-Kur nicht ausgeschöpft sein. Dennoch lehnen Krankenkassen Mutter-/Vater-Kind-Kuren unter Hinweis auf das geltende Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V ab und verweisen auf ambulante Angebote. Das gesetzgeberische Ziel, den Verweis auf ambulante Angebote auszuschließen und stationäre Maßnahmen zu stärken, wird damit in der Praxis nicht erreicht. (Tz. 3.3, 3.5.4)

0.6
Das Widerspruchsverfahren der Krankenkassen bei Mutter-/Vater-Kind-Kuren beeinträchtigte teilweise die Versicherten in ihrer Rechtsausübung. So versahen Krankenkassen ihre Bescheide nicht mit Rechtsbehelfsbelehrungen, verlangten Widerspruchsbegründungen oder drängten Versicherte zur Rücknahme des ein gelegten Widerspruchs. (Tz. 4)

0.7
Krankenkassen verwiesen ihre Versicherten gelegentlich auf Rehabilitationsmaßnahmen von Rentenversicherungsträgern anstelle einer Mutter-/Vater-Kind-Kur. Wirtschaftliche Vorteile entstehen den Krankenkassen hierdurch nicht, sofern die Rentenversicherungsträger prüften, ob eine Mutter-/Vater-Kind-Kur der Krankenkasse angezeigt wurde. (Tz. 5)

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