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2016 Bericht - Hilfsmittelversorgung durch die Krankenkassen der Gesetzlichen Krankenversicherung

20.06.2016

0 Zusammenfassung
0.1
Der Bundesrechnungshof hat die Hilfsmittelversorgung geprüft. Dieser Bericht nach § 88 Absatz 2 Bundeshaushaltsordnung fasst seine wesentlichen Feststellungen zusammen:

0.2
Leistungserbringer der Hilfsmittelversorgung müssen aufgrund der Verantwortung, die sie für die Versorgung der Versicherten tragen, in besonderer Weise qualifiziert sein. Ihre Eignung wird in einem sog. Präqualifizierungsverfahren geprüft. Dieses weist schwere Mängel auf und sichert keine auf Neutralität und Objektivität gründende Zulassungsentscheidung. Der Bundesrechnungshof stellte eine erhebliche und unzulässige Verquickung von Geschäftsinteressen der Leistungserbringer mit dem Präqualifizierungsverfahren und den damit beauftragten Stellen fest (vgl. Tz. 3).

0.3
Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Versorgungsverträgen, die die Krankenkassen mit den Leistungserbringern schließen, abgegeben werden. Zurzeit weiß niemand, wie viele dieser Verträge es gibt und was sie im Einzelnen vorsehen. Versicherte haben deshalb keine Möglichkeit, sich aus den vielfältigen Leistungsangeboten der Krankenkassen das für sie beste und damit auch die für sie am besten passende Krankenkasse auszusuchen. Angemessene Wahlmöglichkeiten hatte aber der Gesetzgeber für die Versicherten gewollt. Was fehlt, ist eine klare Vertrags- bzw. Leistungsübersicht, die öffentlich zugänglich ist und dem Versicherten tatsächlich Vergleichsmöglichkeiten bietet (vgl. Tz. 4.2).

0.4
Im Vertragswettbewerb waren die Krankenkassen überwiegend auf niedrige Preise fokussiert (Preiswettbewerb). Für einen Qualitätswettbewerb fehlt es indes an grundlegenden Voraussetzungen, etwa an objektiven Indikatoren zur Feststellung von Versorgungsqualität. Der Bundesrechnungshof hat das Bundesministerium gebeten zu prüfen, wie der Qualitätswettbewerb gestärkt werden könnte (vgl. Tz. 4.2).

0.5
Ihren Bedarf nach Hilfsmittelversorgung schrieben die geprüften Krankenkassen eher selten aus (Ausschreibungsverträge). Ganz überwiegend schlossen sie mit den Leistungserbringern sogenannte Verhandlungsverträge. Beides ist erlaubt. Ausschreibungsverträge wirken sich zum Teil negativ auf die Versorgungsqualität aus. Der Bundesrechnungshof hat das Bundesministerium gebeten zu prüfen, wie die im Zusammenhang mit Ausschreibungen entstandenen Defizite in der Versorgungsqualität vermieden werden können (vgl. Tz. 4.4).

0.6
In bestimmten Produktbereichen werden Hilfsmittel über Festbeträge entgolten. Die Versorgungsverträge von zahlreichen Krankenkassen unterschreiten das Vergütungsniveau bestehender Festbetragsregelungen deutlich. So hängt die Qualität des verabreichten Hilfsmittels aber oft von Aufzahlungen des Versicherten ab. Das führt zum Beispiel bei Inkontinenz dazu, dass Versicherte bereits bei einer mittleren Harninkontinenz ohne teils erhebliche Aufzahlungen nicht mehr angemessen mit Hilfsmitteln versorgt wurden. Die finanziellen Folgen solcher Unterversorgungen (Folgeerkrankungen) können für Krankenkassen beträchtlich sein. Krankenkassen müssen und sollten auch aus eigenem finanziellem Interesse auskömmliche Versorgungspauschalen vereinbaren (vgl. Tz. 5.2).

0.7
Auch bei Hörhilfen mussten Versicherte zunehmend und teils erhebliche Aufzahlungen leisten. Ob sie über ihre Rechte aufgeklärt waren, hing von den Leistungsanbietern ab. Krankenkassen müssen deshalb ihre Versicherten über ihr Recht auf aufzahlungsfreie Versorgung aufklären und beraten. Sie sollten auch mit Genehmigungsvorbehalten arbeiten. Denn vor allem so erfahren sie von anstehenden Versorgungsfällen. Außerdem sollten Leistungserbringer verpflichtet sein, den Versicherten mehrere aufzahlungsfreie Versorgungsvorschläge zu machen (vgl. Tz. 5.4).

0.8
Zwar übernehmen Leistungserbringer die Versorgung der Versicherten¸ die letzte Verantwortung für eine angemessene Versorgung tragen jedoch die Krankenkassen. Deshalb müssen die Krankenkassen die Leistungserbringer kontrollieren. Angesichts der Bedeutung des Vertragsgegenstandes (Gesundheitsversorgung) ist eine fortlaufende und flächendeckende Kontrolle notwendig. Obwohl Krankenkassen sich in den Versorgungsverträgen solche Kontrollrechte ausbedungen hatten, kontrollierten sie nicht eigeninitiativ. Aktiv wurden sie erst, wenn sie Beschwerden über eine mutmaßlich unzulängliche Versorgung erhalten hatten. Wegen der Vielzahl der Leistungserbringer sollten die Krankenkassen bei ihrer Kontrolle zusammenarbeiten und auch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einbeziehen. Der Bundesrechnungshof hat den GKV-Spitzenverband [1] gebeten, solch eine Zusammenarbeit zu organisieren. Gelingt das den Beteiligten nicht, sollte sie gesetzlich geregelt werden (vgl. Tz. 6.2).

[1] Spitzenverband Bund der Krankenkassen gem. § 217a SGB V.

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