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2018 PM - Leistungen für Kieferorthopädie

27.08.2018

0 Zusammenfassung
Der Bundesrechnungshof hat geprüft, wie Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung (Krankenkassen) bei kieferorthopädischen Leistungen für ihre Versicherten verfahren. Nachfolgend stellen wir das Prüfungsergebnis im Sinne des § 96 Absatz 4 Satz 1 Bundeshaushaltsordnung (BHO) abschließend fest. Wesentliche Feststellungen werden im Rahmen einer Bemerkung weiterverfolgt.

0.1
Die Krankenkassen geben für kieferorthopädische Behandlungen jährlich rund 1,1 Mrd. Euro aus. Versicherte haben Anspruch auf Behandlung, wenn ihre Zahnfehlstellung anhand einer sogenannten kieferorthopädischen Indikationsgruppe (KIG) ein bestimmtes messbares Ausmaß erreicht. Bei sinkenden Fallzahlen haben sich die Kosten pro Behandlungsfall von 2008 bis 2016 ungefähr verdoppelt. Schätzungsweise über die Hälfte der deutschen Kinder und Jugendlichen befindet sich in kieferorthopädischer Behandlung (Nummern 2.1 und 2.2).

0.2
Veröffentlichungen und Gutachten, z. B. aus dem nachgeordneten Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit (Bundesministerium), kritisieren seit Jahren die intransparente Datenlage zur kieferorthopädischen Versorgung. Der Forschungsstand zu Versorgungslage und -notwendigkeit sei unzureichend. Bundesministerium, GKV-Spitzenverband und Krankenkassen besaßen kaum Einblick in das konkrete Versorgungsgeschehen. Daten, z. B. zu behandelten Altersgruppen, Behandlungen zugrunde liegenden KIG-Einstufungen, Behandlungsabbrüchen, abgeschlossenen Fällen und zur Behandlungsdauer, fehlten. Der Bundesrechnungshof hat empfohlen, solche Daten zur kieferorthopädischen Versorgung künftig zu erfassen. Das Bundesministerium sollte zusammen mit dem GKV-Spitzenverband den Nutzen kieferorthopädischer Behandlungen einschließlich der Behandlungsmethoden evaluieren (Nummern 2.3 bis 2.7).

0.3
Das Bundesministerium hat mitgeteilt, die Bewertung von Behandlungsmethoden im Rahmen der GKV sei nicht seine Aufgabe, sondern die des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Der GKV-Spitzenverband hat die Forderung des Bundesrechnungshofes nach einer evidenzbasierten Nutzenbewertung der kieferorthopädischen Behandlungen befürwortet. Die notwendigen Studien seien zwar aufwendig, aber zur Erlangung belastbarer Ergebnisse unvermeidlich. Der GKV-Spitzenverband sah keine Möglichkeit, eigenständig eine kieferorthopädische Versorgungsforschung auf den Weg zu bringen. Der Bundesrechnungshof hält an seiner Kritik fest. Das Bundesministerium hat gesetzlich eingeräumte Möglichkeiten, selbst auf eine Versorgungsforschung hinzuwirken. Es darf deshalb im Hinblick auf die unstreitigen Feststellungen nicht untätig bleiben und muss eine Versorgungsforschung im Bereich der Kieferorthopädie anstoßen (Nummern 2.8 und 2.9).

0.4
Die Versorgung durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV-Standardversorgung) umfasst nur kieferorthopädische Leistungen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Viele Versicherte vereinbarten mit den behandelnden Zahnärztinnen oder -ärzten Leistungen, die die Versicherten privat bezahlen mussten. Diese beziehen sich überwiegend auf andere Methoden bei Behandlung, Diagnostik und kieferorthopädischen Apparaturen. Solche Selbstzahlervereinbarungen waren immer wieder Gegenstand von Kritik: Versicherte würden von behandelnden Kieferorthopädinnen und Kieferorthopäden zum Abschluss gedrängt, gelegentlich sei sogar die Behandlung ohne Selbstzahlerleistungen verweigert worden. Außerdem seien der medizinische Nutzen und die finanzielle Belastung oft unklar. Unsere Erhebungen ergaben, dass in Selbstzahlervereinbarungen die GKV-Standardversorgung oft als nicht mehr zeitgemäß dargestellt und Vorteile der selbst zu zahlenden Leistungen einseitig angepriesen wurden, etwa in Hinblick auf kürzere, schmerzärmere und komfortablere Behandlungen. Oft wurden Ratenzahlungsvereinbarungen, teilweise Leistungspakete mit Rabatten angeboten. Werbende Anpreisungen richteten sich auch unmittelbar an die größte Patientengruppe der Kinder und Jugendlichen. Nach Auffassung von Berufsvertretungen der Kieferorthopäden kommt es nur in Einzelfällen zu Fehlverhalten (Nummern 3.1, 3.2, 3.5 und 3.6).

0.5
Krankenkassen erhielten in der Regel nur Kenntnis von angebotenen oder abgeschlossenen Selbstzahlervereinbarungen, wenn Versicherte sich beschwerten. Der Bundesrechnungshof hat Bundesministerium und GKV-Spitzenverband empfohlen, eine Verpflichtung der Kieferorthopädinnen und Kieferorthopäden zu prüfen, den Krankenkassen angebotene und verwendete Selbstzahlerleistungen mitzuteilen. Krankenkassen könnten dann ihre Versicherten zu Vor- und Nachteilen der Selbstzahlerleistungen beraten und hätten einen besseren Einblick in das tatsächliche Versorgungsgeschehen (Nummern 3.4 und 3.7).

0.6
Allgemein verständliche, wissenschaftlich gesicherte Informationen zu Vor- und Nachteilen verschiedener Selbstzahlerleistungen sind für Versicherte kaum verfügbar. Der Bundesrechnungshof hat Bundesministerium und GKV-Spitzenverband empfohlen, Versicherte fachlich fundiert und verständlich zu Begrifflichkeiten, Notwendigkeit sowie Vor- und Nachteilen einzelner kieferorthopädischer Selbstzahlerleistungen gerade auch im Vergleich zur GKV-Standardversorgung zu informieren. Die hierfür notwendige Auseinandersetzung mit den einzelnen Maßnahmen sollte auch veranlassen zu prüfen, ob solche Bestandteil der GKV-Standardversorgung werden sollten (Nummer 3.7).

0.7
Auch nach Auffassung von Bundesministerium und GKV-Spitzenverband steht Versicherten eine zuzahlungsfreie kieferorthopädische Behandlung zu. Das Bundesministerium hat zudem die Auffassung des Bundesrechnungshofes geteilt, dass Versicherte bzw. ihre Sorgeberechtigten eine gute Beratung und eine zuverlässige Informationsgrundlage benötigen, um sich für oder gegen eine zusätzliche Leistung über die Standardversorgung hinaus entscheiden zu können. Aus seiner Sicht schaffe eine Ende 2016 zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung mit dem Bund der Kieferorthopäden dazu getroffene Vereinbarung ausreichende Leistungs- und Kostentransparenz für die Versicherten. Dem widerspricht der Bundesrechnungshof. Ungeprüfte Selbstverpflichtungen der betroffenen Leistungserbringer reichen nicht aus, die notwendige Leistungs- und Kostentransparenz zu schaffen (Nummern 3.8 und 3.9).

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